Co dalej z psychiatrią w Polsce – zarówno tą dla dorosłych, jak i dla dzieci i młodzieży? Jak ma wyglądać system, który w ostatnich latach w obliczu kryzysów obnażył swoją słabość? Jak sprostać rosnącym potrzebom zdrowotnym społeczeństwa i czy to w ogóle możliwe? Pytań o przyszłość psychiatrii nie mogło zabraknąć na I Kongresie Szpitali Psychiatrycznych, a odpowiadali na nie paneliści dyskusji strategicznej: “Psychiatria w Polsce 2030 – prognozy i scenariusze”.
Udział w panelu wzięli:
➡️ Katarzyna Kęcka, Podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia, Prezes Zarządu Szpitalnego Centrum Medycznego w Goleniowie
➡️ Michał Dzięgielewski, pełnomocnik prezesa NFZ
➡️prof. Agata Szulc, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego
➡️Magdalena Dzierwa, dyrektor Wydziału Taryfikacji AOTMiT
➡️ Ewa Górko, Biuro Rzecznika Praw Pacjenta
➡️ prof. Piotr Gałecki, konsultant krajowy w dziedzinie psychiatrii
➡️ dr Aleksandra Lewandowska, konsultant krajowa w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży
Prowadzący: Tomasz Wypych
Nie zabrakło pytań o finansowanie, przyszłość CZP, wyzwania w sektorze opieki psychiatrycznej dzieci i młodzieży, organizacji systemu gotowego na potrzeby populacji w czasie nieoczekiwanych kryzysów.
Kadencyjność czy zmienność, czyli o tych, którzy mają wizję, a nie mają czasu
Czy organizacja systemu ochrony zdrowia i wdrażanie globalnej reformy ma w ogóle rację bytu w sytuacji tak dużej rotacji na najwyższych stanowiskach w państwie? Czy da się zaplanować działanie systemu w perspektywie 5 lat, gdy co 4 lata, a nawet częściej wymieniana jest cała kadra decydentów – od ministra po kierowników. Od zagadnienia z samej góry zaczął prowadzący, Tomasz Wypych: – Czy jest jakiś pomysł, żeby wprowadzić korpus urzędników i specjalistów cywilnych chronionych przed takimi działaniami, co zapewniłoby ciągłość myślenia i sprawiło, że ten system będzie trwał coraz dłużej? Czy o tym nie mówi się wcale?
Najwłaściwszą osobą do odpowiedzi na to pytanie, wywołaną zresztą przez prowadzącego była Wiceminister Katarzyna Kęcka, która nie ukrywała, że byłaby za systemem, w którym decydenci podejmujący kluczowe decyzje w obrębie kształtu, funkcjonowania i organizacji systemu mogliby też obserwować ich efekty, analizować konsekwencje i w ich oparciu podejmować kolejne kroki. To zapewniłoby ciągłość zmian. – Wtedy też inaczej rozkłada się sił, inaczej podejmuje się decyzje – mówiła wiceminister. – Fajnie byłoby zaprogramować zdrowie publiczne tak, aby można było zobaczyć tego efekty za kilka lat – zarówno w kwestii globalnej, jak i tej regionalnej czy lokalnej. Tymczasem nam przy fajnych pomysłach brakuje czasu na ich wprowadzenie i obserwacje. Nie wiem jednak, jak taki pomysł oceniłaby zarówno rządząca koalicja, jak i opozycja oraz też pozostałe partie pretendujące w wyborach do sejmu.
Lepiej na sytuację patrzy natomiast Michał Dzięgielewski, dla którego psychiatria jest w znacznie lepszej sytuacji niż pozostałe specjalizacje medycyny, bo ma wypracowany w pilotażu model i cel, do którego cały system, w tym decydenci, mają zamiar podążać.
Wiemy więc, że konstruktywne rozwiązania jak kadencyjność decydentów, nadal pozostają w kwestii marzeń, chociaż z pewnością mogłyby okazać się to trafnym posunięciem w obliczu kolosalnych zmian, jakie przechodzi polski system opieki psychiatrycznej. Zmian, które wymagają ogromnych nakładów nakładów finansowych.
Te z kolei, jak można było się spodziewać, zdominowały dyskusję strategiczną I Kongresu Szpitali Psychiatrycznych.
Finansowanie psychiatrii – przyszłość, rozczarowanie, obietnice
Punktem wyjścia bez wątpienia była najświeższa informacja o ograniczeniu finansowania psychiatrii o 1,2 mld złotych w skali kraju, która na początku września obiegła media ogólnopolskie i branżowe. Próbował ją zdementować Michał Dzięgielewski – Cała awantura jest o to, że do tej pory pieniądze na psychiatrię były rozdysponowywane w dwóch pozycjach: formalna psychiatria i programy pilotażowe. Ale zgodnie z przepisami programu pilotażowego miało nie być od 2026 r. Prezes NFZ nie ma więc podstawy prawnej, aby w tym miejscu położyć pewną pulę pieniędzy. Stąd, mimo że w leczeniu psychiatchiatrycznym w tej pozycji planu finansowego jest pieniędzy więcej o dobrze ponad miliard, to jest ich w sumie o 1 mld 200 tys. mniej, ponieważ nie było żadnego tytułu prawnego, żeby prezes przygotował pieniądze zgodnie z przepisami. Jak tylko pojawią się możliwości i przepisy, żeby wydawać pieniądze na CZP, zostaną one stosownie zaplanowane.
Ważnym głosem w dyskusji o finansach była również wypowiedź Magdaleny Dzierwy z AOTMiT, która zwróciła uwagę, m.in. na konieczność takiego skonstruowania finansowania, by zapewnić rozwój kompleksowej opieki psychiatrycznej zarówno środowiskowej, ambulatoryjnej, jak i tej specjalistycznej. Mówiła także o konieczności wypracowania pewnych unikalnych i jednorodnych standardów oraz współczynników jakościowych. W nowym modelu finansowania istotnym elementem będzie także kategoryzacja pacjentów i wyższe punktowanie osób wymagających mocniejszego wsparcia zespołów medycznych. – Obecnie opracowujemy w zespole nowy model finansowania CZP – przypomniała dyrektor Magdalena Dzierwa.- Wiem, że to budzi duże obawy, ale zapewniam, że ten model jest konsultowany ze środowiskiem i z ekspertami. Zdajemy sobie też sprawę, że musimy w nim zabezpieczyć pewne koszty stałe w postaci ryczałtu. I one w planie również zostaną uwzględnione. To, czego się boimy, tak instytucjonalnie, to ogromne zróżnicowanie między regionami. Stąd tak duży nacisk na wypracowanie standardów opieki, które gwarantowałby każdemu pacjentowi tę samą opiekę bez względu na terytorium czy uwarunkowania geograficzne. I o to chcemy zadbać. Problemem, a raczej wyzwaniem jest też szeroko pojęta cyfryzacja. Tu też rozważaliśmy, czy alternatywą nie byłaby sztuczna inteligencja, model, który “wyłapywał by” na podstawowym etapie tych pacjentów, np. dzieci i młodzież, którzy wykazują pierwsze objawy zaburzenia. To pozwoliłoby na początkowym etapie zastąpić człowieka i nie angażować personelu, by go nie przeciążać.
Pozostali paneliści, podobnie jak uczestnicy Kongresu zgromadzeni na sali, byli bardziej sceptyczni, co do kwestii finansowych. Wspominano o ogromnych różnicach – Tych pieniędzy jest zawsze za mało i pewnie jeszcze długo będzie za mało – mówiła prof. Agata Szulc. – Ale przynajmniej chcielibyśmy otrzymać ich tyle, abyśmy mogli rozwijać, to co zaczęliśmy. Nasza reforma to olbrzymi skok cywilizacyjny. Dzięki nieszczęsnemu PRL-owi mogliśmy sobie pozwolić na przeskok przez niektóre błędy, np. te, które popełniono we Włoszech czy w Stanach Zjednoczonych poprzez bezmyślną deinstytucjonalizację. Teraz u progu decyzji, co dalej z nowym modelem, podkreślam, że jeśli połączymy te dobre chęci, dobrą wolę i pieniądze, to wiele z naszych założeń z pewnością uda się wdrożyć.
CZP: przyszłość psychiatrii czy jej przeszłość?
Podczas dyskusji wielokrotnie podkreślano wartość nowej reformy. Z nowoczesnym modelem organizacji psychiatrii opartym na środowiskowej pomocy psychologicznej i leczeniu ambulatoryjnym oraz wspierających go świadczeniach specjalistycznych realizowanych przez placówki całodobowe zgadzali się zarówno decydenci, jak i niemal wszyscy organizatorzy świadczeń.
Nie oznacza to jednak, że wdrożenie reformy na terenie całego kraju nie budzi pewnych kontrowersji i wątpliwości. A w nich głównym elementem jest konieczność zmniejszenia liczby łóżek szpitalnych przy założeniu wdrożenia i rozbudowy świadczeń CZP. – Reforma CZP zlikwiduje dużą liczbę łóżek psychiatrycznych – tłumaczy dyrektor Anna Śremska: –. Wtedy będzie nam bardzo trudno zapewnić odpowiednią jakość świadczeń, nie dając pacjentowi i specjalistom możliwości skierowania osoby z zaburzeniem na hospitalizację w specjalistyce. Pamiętajmy, że w różnych rejonach nie ma nadal świadczeń specjalistycznych, bo nie było polityki NFZ do ich kontraktowania. Jedynym województwem, który ma kompleks świadczeń jest Małopolska.
Podobne wątpliwości miała obecna na sali Iwona Mazur, Wiceprezes Głównego Stowarzyszenia Menedżerów Opieki Zdrowotnej STOMOZ, specjalista zdrowia publicznego: – Nie możemy odnosić całego kraju do regionu małopolskiego. Przypominam, że to obszar specyficzny, który ma za sobą 20 lat doświadczeń z wdrażaniem różnego rodzaju rozwiązań i modeli. Pozostała Polska takiego doświadczenia nie posiada, więc przekładanie miary w postaci 28 łóżek to jest nieuczciwa konkurencja i nieuczciwe postawienie sprawy. My jesteśmy jednak w trochę innej sytuacji. I ja pokładam ogromne nadzieje w Pani Minister, że przyjrzy się tym regionalizmom. Rozumiem też, co mówi dyrektor z AOTMiT, że boimy się tego zróżnicowania. Jednak jak będziemy się tego tak bardzo bać, to nie wprowadzimy prawie żadnej reformy. Dlatego musimy się zgodzić na pewną elastyczność. A ja bardzo oczekuję od płatnika szerszej perspektywy i szerszego spojrzenia na problem funkcjonowania CZP i szpitali.
Odczarować problem próbowała natomiast obecna na sali dr Anna Depukat, specjalistka psychiatrii, ekspertka w obszarze organizacji systemu ochrony zdrowia, Szpital Uniwersytecki SPZOZ w Krakowie, która wzięła głos w dyskusji. – Nie chciałabym, żebyśmy wyszli z poczuciem, że CZP coś zabiera w systemie. Pytanie jest raczej: czy moglibyśmy w końcu popatrzeć na system jak na naczynia powiązane i zobaczyć, że na tym etapie wymaga on rzetelnego przyjrzenia się, jakie mamy zasoby kadrowe, jak skanujemy CZP, unifikując wskaźniki jakościowe i ilościowe, by mogły one wspierać szpitale będące istotnym elementem sieci świadczeń, by te mogły iść dalej właściwą ścieżką rozwoju? Nie zapominajmy, że reforma obejmuje już pół Polski. W związku z tym my musimy iść już równolegle z całym systemem, inaczej w sposób niekontrolowany, albo kontrolowany, wygasimy jakąś część świadczeń ważnych dla regionalnych uwarunkowań, ale też istotnych z punktu widzenia potrzeb populacji.
Michał Dzięgielewski poparł to stanowisko – Pilotaż CZP jest udaną próbą oddania autonomii samym ośrodkom. Udało się w końcu stworzyć coś, co posiada pewną niezależność i elastyczność, w której nie decydujemy o ilości etatów, alokacji środków na poszczególne działania. To system, który ma zapewnić świadczenie usług jak najlepiej dopasowanych do danego pacjenta. I tak naprawdę dla przyszłości psychiatrii musimy jedynie wiedzieć, co dalej robić z tym modelem. Ale to już też wiemy. Wiemy, że to tylko kwestia czasu, kiedy on zostanie wprowadzony w całym kraju.
Psychiatria dziecięca – mocne i słabe punkty systemu
Dziecko to pacjent szczególny, który sam nie zadba o swoje dobro i o swoje prawa. Pacjent, który cierpi i często nie umie tego wyrazić. Pacjent, który w czasie hospitalizacji czuje się bezpiecznie, jednak po wyjściu osadzony jest w tych samych realiach co wcześniej, w tym samym środowisku, które niejednokrotnie generowało czynniki potencjalizujące zaburzenie. Do nich dochodzą jeszcze dodatkowe kryzysy, które mają na młodych ludzi destrukcyjny wpływ, takie jak pandemia, izolacja czy konflikty zbrojne tuż za naszą granicą wywołujące narastające poczucie zagrożenia i niepewności. Czy system dzisiaj potrafi opiekować się młodymi ludźmi?
Dr Aleksandra Lewandowska postarała się o obiektywną ocenę sytuacji, stwierdzając, że wiele udało się już zrobić, a dzisiaj jest znacznie lepiej niż 20 lat temu, na początku jej własnej praktyki specjalistycznej. Jest jednak jeszcze wiele do poprawy, aby ten system mógł w pełni sprawnie funkcjonować. – Nadal brakuje współpracy międzyresortowej. Zdrowie psychiczne absolutnie powinno być osadzone w zdrowiu pyblicznym. Jeśli mamy problem w szkole i pacjent po hospitalizacji wróci do niej, to ten pacjent do nas też wkrótce wróci. Tymczasem jedne szkoły współpracują z nami chętnie, inne nie chcą w ogóle stosować się do zaleceń. Kolejny problem to nadrozpoznawalność zaburzeń ze spektrum autyzmu. Ale dlaczego jest ich tak dużo? Bo system oświaty jest niekompatybilny z systemem orzekania o niepełnosprawności i niestety wąska grupa rozpoznań gwarantuje uczniowi korzystanie z pewnych przywilejów w szkole. Kolejny problem to przedłużające się hospitalizacje dzieci porzuconych, ale my nie mamy, gdzie tych dzieci wypisać. Kolejna kwestia to ustawa o wspieraniu i resocjalizacji nieletnich wprowadzona w 2022 r. Wtedy już apelowałam jako konsultant, że ta ustawa nie była szeroko konsultowana ze środowiskiem psychiatrów dziecięcych i, trzeba to uczciwie powiedzieć, nie wspiera, tylko łamie prawa dziecka i nastolatka. A my zbieramy tego żniwo. Mówimy też o bardzo długich kolejkach do lekarzy psychiatrów. Ale spójrzmy na to jak na objaw i wejdźmy głębiej. Te kolejki wynikają z tego, że sami rodzice są zagubieni. Nie wiedzą, gdzie mają iść, do psychologa, do psychiatry czy psychoterapeuty. Ja marzę o powołaniu zespołu międzyresortowego, żebyśmy opracowali jasną, klarowną ścieżkę opieki nad dzieckiem, nastolatkiem i jego rodziną, żebyśmy mogli podzielić kompetencje. W kwestii finansowania będę też zwracała uwagę, że oddziały dzienne i opieki środowiskowej nie są dobrze wyceniane. Z jednej strony cieszę się, że reforma dzieci i młodzieży poszła w ten sposób, że objęła od razu cały kraj. Jednak nadal są ogromne różnice w finansowaniu na poszczególnych szczeblach, co stanowi hamulec do świadczenia kompleksowej opieki psychiatrycznej.
I Kongres Szpitali Psychiatrycznych głosem pacjentów
O stanie psychiatrii podczas dyskusji rozmawiano holistycznie – o przyszłości CZP, finansowaniu, bilansowaniu, alokacji środków. Jednak w rzeczywistości niewiele z tych rzeczy znajduje się w kręgu zainteresowań najważniejszego odbiorcy, czyli pacjenta. On chce być po prostu dobrze zaopiekowany, chce być potraktowany z godnością i szacunkiem. I z większą wyrozumiałością patrzy na przestarzałą infrastrukturę, czy pozostawiające wiele do życzenia warunki lokalowe. Głosem pacjentów na I Kongresie Szpitali Psychiatrycznych była Ewa Górko: – Sytuacja z punktu widzenia pacjenta, wygląda już lepiej niż jeszcze 15-10 lat temu. Jednak nadal skarżą się oni na zbyt małą uwagę personelu medycznego, czasem na opryskliwość lekarzy i pielęgniarek. Tylko oni nie wiedzą dlaczego tak jest. My wiemy, że jest to efekt przepracowania. Lekarz jest tylko człowiekiem i po długim dyżurze może mieć mniej cierpliwości i zaangażowania, że pielęgniarka, która przyszła z innego szpitala jest przeciążona. Musimy więc zadbać o to, by personel, który przychodzi do pracy z pacjentem, sam miał poczucie komfortu i poczucia bezpieczeństwa. W Biurze opracowaliśmy Standardy Opieki Przestrzegania Praw Pacjenta Psychiatrycznego. Nie był to dokument szeroko konsultowany, bo uznaliśmy się za eksperta w prawach pacjenta. Konsultowaliśmy to natomiast z niezależnym środowiskiem. Całość jest już upubliczniona. Pamiętajmy jednak, że nie jest to wymóg. Proszę traktować to raczej jako narzędzie, które pomoże uporządkować system z punktu widzenia praw pacjenta. Bo pewnych elementów nie można pominąć na takim etapie, jak tak duża reforma. Chciałam też zapowiedzieć, że wkrótce planujemy wstępny pilotaż w 20 podmiotach, który pozwoli nam ocenić stopień przestrzegania praw pacjenta w szpitalach psychiatrycznych i da obraz tego, na jakich polach możemy jeszcze pracować.
Prof. Gałecki zwrócił natomiast uwagę na konieczności zwiększenia świadomości i zmiany paradygmatu na taki, w którym zdrowie psychiczne jest dobrem wartym troski na co dzień. – Jesteśmy w sytuacji, trochę lepszej niż kraje ze starej UE, gdzie rozpowszechnienie depresji, zaburzeń lękowych i zaburzeń snu jest znacznie większe niż u nas. Nie oznacza to, że my jesteśmy odporniejsi, tylko że to jest przed nami. I to, że rozumiemy, w jakim miejscu jesteśmy, jesteśmy w stanie się do tego lepiej przygotować. Tak naprawdę nie ma złotego modelu organizacji systemu. Bo jakby był, to moglibyśmy go sobie skopiować. Każde społeczeństwo jest jedna inne, ma swoje sytuacje, uwarunkowania, kulturę. My tworzymy własny model, on z pewnością będzie ewoluował, ale co istotne, wiemy już, jak jest on ważny dla zdrowia populacji.
Dyskusja strategiczna I Kongresu Szpitali Psychiatrycznych była miejscem, w którym starły się różne głosy. Rozbrzmiewały w nich oczekiwania, marzenia, rozczarowania, ale też nadzieje i poczucie sukcesu. Tak miało być. Kongres miał przede wszystkim dać przestrzeń do dyskusji na tematy trudne, w których każdy mógłby wyrazić swoje wątpliwości i obawy. Tylko wielopłaszczyznowe spojrzenie na system pozwoli wypracować model i rozwiązania najlepiej odpowiadające potrzebom populacji.
I Kongres Szpitali Psychiatrycznych
18-19 września 2025 r.
Wydarzenie objęte patronatem honorowym Minister Zdrowia.
Wydarzenie objęte patronatem honorowym Marszałka Województwa Mazowieckiego.
Partnerem wydarzenia jest Samorząd Województwa Mazowieckiego.
