Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego ma już za sobą blisko 30 lat całkiem niezłego funkcjonowania. Są w niej jednak zapisy, które nie przystają ani do obecnego stanu wiedzy psychiatrycznej, ani do innych ustaw, ani też do praktyki. Co w niej zostawić, a co poprawić?
Temat ten podczas I Kongresu Szpitali Psychiatrycznych przybliżył prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki, konsultant krajowy w dziedzinie psychiatrii w prelekcji: “Co zmienić w ustawie o ochronie zdrowia psychicznego”
W celu zobrazowania jednego z kilku istotnych problemów, prelegent oparł swoje wystąpienie na kazuistyce.
Pytanie podstawowe brzmi:
Czy przyjmujemy obu pacjentów do szpitala psychiatrycznego bez ich zgody?
Podążając tropem prelegenta, trzeba najpierw odpowiedzieć sobie na kilka pytań.
➡️ Co jest kluczowe przy przyjęciu pacjenta na oddział szpitala psychiatrycznego?
Najważniejszym elementem jest rozpoznanie. – Ustawa mówi, że przy przyjęciu na oddział musi istnieć choroba psychiczna lub jej podejrzenie j – tłumaczy prof. Gałecki. – Ta diagnoza jest tu bardzo ważna. My jej nie musimy postawić, ale musimy mieć przynajmniej wątpliwość co do stanu zdrowia pacjenta.
➡️ Czym jest więc choroba psychiczna?
I tu pojawia się pierwszy problem: – Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego, która pojawiła się blisko 30 lat temu była prawie idealna. PRAWIE, bo wkradł się mały błąd. Pojawiła się definicja choroby psychicznej, która znajduje się do tej pory tylko i wyłącznie w tym dokumencie – tłumaczy konsultant krajowy.
➡️ Jak do tego odnosi się WHO i Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne?
Już w ICD-10 nie znajdziemy pojęcia choroba psychiczna, ale próbę zdefiniowania zaburzenia psychicznego. Natomiast najnowsza klasyfikacja ICD-11 oraz DMS-5 jasno wskazują, że pojęcie “choroby psychicznej” jest nieprecyzyjne i nie powinno być używane w procesie diagnostycznym i terapeutycznym.
Zatem:
- Ogólne ujęcie zaburzenia psychicznego mówi, że jest to układ objawów lub zachowań połączonych w większości przypadków z cierpieniem oraz zaburzeniem funkcjonowania indywidualnego.
- DMS 5 definiuje zaburzenie psychiczne szerzej- jako zespół objawów, które charakteryzują się znaczącym zniekształceniem w obrębie postrzegania, regulacji emocji lub obecnością zachowań, które odzwierciedlają psychologiczną, biologiczną lub rozwojową dysfunkcję. Zaburzenie zawsze jest związane z cierpieniem i nie powinno być oczekiwaną lub akceptowaną reakcją na czynniki lub stratę.
- W ICD 11: “zaburzenie psychiczne behawioralne, neurorozwojowe to zespoły charakteryzujące się klinicznie istotnymi zaburzeniami rozpoznania, regulacji emocji lub zachowania danej osoby, które odzwierciedlają dysfunkcje procesów psychologicznych, biologicznych i rozwojowych i zawsze są związane ze stresem lub upośledzeniem w życiu osobistym lub rodzinnym. – Dlatego zmienił się paradygmat parafilii. Mamy do czynienia z parafilią i zaburzeniem parafilnym. Fetyszyzm, jeśli nie powoduje cierpienia, nie jest zaburzeniem psychicznym – tłumaczy prof. Gałecki
➡️ Czy każde zaburzenie trzeba leczyć?
- Należałoby, ale nie trzeba – odpowiada profesor.
➡️ Co na to ustawa?
Art. 3 Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego brzmi:
“Ilekroć przepisy niniejszej ustawy stanowią o osobie z zaburzeniami psychicznymi, odnosi się to do osoby:
- chorej psychicznie (wykazującej zaburzenia psychotyczne),
- upośledzonej umysłowo,
- wykazującej inne zakłócenia czynności psychicznych, które zgodnie ze stanem wiedzy medycznej zaliczane są do zaburzeń psychicznych, a osoba ta wymaga świadczeń zdrowotnych lub innych form pomocy i opieki niezbędnych do życia w środowisku rodzinnym lub społecznym
I tu zaczynają się kolejne, strome już schody. Ustawa jasno mówi, że osoba chora psychicznie to ta, u której zauważono zaburzenia psychotyczne. – Do zaburzeń psychotycznych zaliczamy: zaburzenia postrzegania, czyli halucynacje i zaburzenia myślenia, czyli zaburzenia treści – tłumaczy profesor Gałecki. – Takie osoby mogą być przyjęte do szpitala bez zgody ujętej w artykule 22, tylko wtedy, gdy jej dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że w następstwie tej choroby zagraża ona własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innej osoby.
Dodatkowo wkrada się art. 24 Ustawy o brzmieniu: “Osoba, której dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że z powodu zaburzeń psychicznych zagraża bezpośrednio swojemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób, a zachodzą wątpliwości, czy jest ona chora psychicznie, może być przyjęta bez zgody wymaganej w art. 22 w celu wyjaśnienia tych wątpliwości. – Oznacza to, że tylko wtedy, gdy istnieją zaburzenia psychotyczne i jest przesłanka behawioralna, możemy daną osobę przyjąć z art. 23 lub 24. – wyjaśnia prof. Gałecki.
➡️ Co z Panem Michałem i Panią Joanną – przyjąć do szpitala czy nie?
Zarówno Pan Michał, jak i Pani Joanna z przypadków kazuistycznych nie wykazywali objawów psychotycznych, zatem nie spełniali warunków osoby chorej psychicznie, co uniemożliwia hospitalizację bez zgody pacjenta ujętej w artykule 22.
Tylko że z każdą decyzją wiążą się konsekwencje.
➡️ Dylemat: sąd rodzinny czy prokuratura?
Jak wyjaśnia Piotr Gałecki: – Każdy lekarz w takiej sytuacji musi rozwiązać dylemat: czy tłumaczyć się przed sądem rodzinnym czy przed prokuraturą?
Rozważmy bowiem dwie decyzje:
- Pan Michał i Pani Joanna zostali przyjęci bez zgody na oddział w szpitalu psychiatrycznym – Oznacza to, że rozpoznajemy u nich zaburzenie, które nie jest formą psychiczną, bo nie ma treści psychotycznych – mówi profesor. – Uzupełniamy dokumentację, wysyłamy informację do sądu, ten powołuje biegłego. Jego zadaniem jest stwierdzenie, czy działanie nasze było zasadne czy bezzasadne. Jeśli uzna to drugi, pacjent opuszcza szpital. W tym momencie może złożyć wniosek o odszkodowanie za bezprawne przetrzymywanie. Czy szpital wygra? Nie. Nie jest on nawet stroną w sprawie. Niejedna placówka z taką sytuacją się mierzyła lub mierzy właśnie teraz.
- Pan Michał i Pani Joanna nie zostają przyjęci na oddział. Sytuacja komplikuje się, jeśli podejmą udane próby samobójcze. – Co się potem dzieje? – pyta Piotr Gałecki – Prokuratura… Jakie pytanie zadaje prokurator biegłemu, którego powołuje: Czy można było to przewidzieć? No oczywiście, że można było, bo oboje mówili, że to zrobią. Ryzyko suicydalne zatem było i było bardzo duże. Biegły nie będzie natomiast pytał, czy ta osoba była czy nie była chora psychicznie w myśl ustawy, ale o to, czy można było temu zapobiec. A to już podstawa do oskarżenia o błąd w sztuce lekarskiej.
Zaproponowane zmiany w ustawie
Jak tłumaczy profesor Gałecki zaproponowane modyfikacje mają na celu wprowadzenie zmian w terminologii, która jest dość archaiczna i może przyczyniać się do stygmatyzacji. Celem jest także uregulowanie przepisów stosowania przymusu bezpośredniego.
➡️ Jakie są propozycje?
☑️ zmiana nomenklatury z “osoby chorej psychicznie” na “osobę z zaburzeniem psychicznym, niepełnosprawnością intelektualną i wykazująca inne zakłócenia czynności psychicznych”
☑️ zmiana dotycząca określenia “szpitala psychiatrycznego”, do którego czasem zupełnie inaczej podchodzi Ministerstwo Zdrowia, a inaczej Narodowy Fundusz Zdrowia. W związku z tym propozycja zakłada zmianę art. 2 ust. 1 punkt 9 Ustawy o działalności leczniczej, na: szpital jest to zakład leczniczy, który prowadzi działalność leczniczą w zakresie świadczeń szpitalnych i w warunkach stacjonarnych.
☑️ wprowadzenie skierowań do szpitala psychiatrycznego w formie elektronicznej
☑️ zmiana sformułowania “ordynator” na “koordynator kierujący oddziałem”
☑️wprowadzenie regulacji dotyczących przeszukania – propozycja uwzględnia dwie możliwości: przeprowadzenie kontroli osobistej oraz pobieżnej
☑️ uregulowanie przepisów dotyczących przymusu bezpośredniego, a w tym:
- wprowadzenie modyfikacji w kształcie: zasadność przymusu bezpośredniego ocenia się 3 dni od rozpoczęcia jego zastosowania, a w terminie 3 dni od zakończenia ocenia się prawidłowość zastosowanych środków
- zmiana zapisu “przedłużenie przymusu bezpośredniego w obecności lekarza psychiatrycznego” ze względu na brak możliwości jego stosowania w praktyce z powodu nieobecności lekarza specjalisty np. na oddziałach ogólnych, chirurgii, laryngologii itp.; propozycja zakłada, że przedłużenie przymusu może odbyć się w obecności każdego innego lekarza niż zlecający przymus bezpośredni
- zmiana dotycząca zastosowania przymusowego leczenia wobec pensjonariuszy DPS – w obecnym kształcie w momencie przedłużania się unieruchomienia powyżej 8 godzin powinno ono być kontynuowane w szpitalu psychiatrycznym; propozycja zakłada, że narzędzie to będzie mogło być przedłużane dwukrotnie na 6 godzin, po czym umieszczenie w szpitalu psychiatrycznym będzie konsultowane z lekarzem specjalistą
- uregulowanie zasad stosowania przymusu bezpośredni przez ZRM i policję
- wyposażenie w monitoring sali do obserwacji pacjenta unieruchomionego
- modyfikacja zapisu o dotrzymaniu tajemnicy lekarskiej.
Jak mówi ostatnie badanie EZOP, 26% Polaków miało, ma lub będzie miało w przyszłości jakieś zaburzenie psychiczne. Oznacza to, że statystycznie nie ma w Polsce rodziny, która nie zetknęła się lub też zetknie się z tym problemem. Zaburzenia psychiczne są powszechne i uniwersalne. “Mogą dotknąć każdego z nas bez względu na status, pozycję, wiek, płeć. Każdy z nas może być osobą, w stosunku do której będą miały zastosowanie artykuły z Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Chociaż istniejąca od 30 lat ustawa sprawdza się dobrze do teraz, to są zapisy, które musimy bezwzględnie zmienić.
I Kongres szpitali psychiatrycznych
18-19 września 2025 r.
Wydarzenie objęte patronatem honorowym Minister Zdrowia.
Wydarzenie objęte patronatem honorowym Marszałka Województwa Mazowieckiego.
Patronem wydarzenia jest Samorząd Województwa Mazowieckiego.
